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【眼瞼下垂手術】左右差をそろえるコツ

眼瞼下垂の手術で左右をそろえるのは、難しいことです。

眼瞼下垂の手術の際には、眼瞼挙筋と呼ばれる眼瞼を上げる筋肉を短くします。まず片方の眼瞼が上がるように調整し、次に反対側も同じように眼瞼挙筋を短くして眼瞼を上げます。すると、先に調整して上げた側の眼瞼が、逆戻りして落ちてきてしまい、また、やりなおさないといけない現象が起こります。

眼瞼をあげる筋肉は2種類あり、ひとつは動眼神経によって支配されている眼瞼挙筋であり、もうひとつは交感神経支配のミュラー筋です。

眼瞼挙筋を短くして眼瞼をあげやすくした瞬間に、今まで眼瞼挙筋の代わりに、一生懸命緊張して働いていたミュラー筋は、リラックスして緩みます。片方のミュラー筋が緩むと、同時に反対側のミュラー筋も緩んでしまいます。

ですから、片方の眼瞼挙筋を短くして、さらに反対側の眼瞼挙筋を短くした時点で、先に処置した眼瞼が、後戻りするように落ちてきてしまいます。

この左右差を解消するためには、この後戻りする分を考慮して、最初の片方の眼瞼挙筋を短くするときに、開眼のために目標とする眼瞼挙筋短縮量を、ほんの少しだけ多くします。いわゆる、オーバーコレクト(過矯正)にします。

そして、反対側の眼瞼挙筋を予定量だけ短くすると、すでに処置が終わっている反対側が、緩んで逆戻りしても、ちょうど左右がそろってきます。どの程度、過矯正にするかは経験で決めていますので、何パーセントぐらいかと質問されても答えにくいのですが、約5−10%くらいかと思います。

それだけの要因だけで左右差が簡単にそろうわけではありませんが、長年の経験と知識を積み重ねることで、最善の結果が出るように、このように外科医は常に努力を続けています。

最近は、昔と違って形成外科領域の教科書も充実し、実践ですぐに役立つよいものがたくさん出回っていますが、こうした経験に基づく細かいテクニックは数量化できない部分が多いので、教科書では省かれることがあります。ですから、ドクターからドクターへ、直接受け継がれる部分もまだまだ多く残っています。
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| 眼瞼下垂 | 23:48 | comments(0) | trackbacks(1) |

【眼瞼下垂】右の眼瞼下垂が多い?

当院では多くの眼瞼下垂相談の方がご来院されます。眼瞼下垂の原因はさまざまですが、コンタクトレンズが原因のひとつであると言われています。

以前は、コンタクトレンズは眼瞼下垂の原因にはならないと言われた時期がありましたが、最近では否定する先生も少なくなってきました。また、ハードコンタクトレンズではなりやすくてソフトでは眼瞼下垂になりにくいと言われていますが、私の印象としては差がないように思います。

コンタクトレンズを出し入れする際に、上眼瞼を引っ張ったり、上眼瞼をこすったりすることが、眼瞼下垂の原因だと考えるからです。

まぶたを上げる眼瞼挙筋と瞼板と呼ばれるまぶたの組織のつなぎ目が、上眼瞼を引っ張ったり、擦ったりすることで、延びてしまうことが、コンタクトレンズによる眼瞼下垂の特徴と私は考えています。

ソフトコンタクトでもハードコンタクトでも、出し入れする時に強く引っ張る人の場合、眼瞼下垂が強くでる傾向があります。

コンタクトをしていなくても、たとえばアトピーやひどい花粉症で、まぶたをこする癖がある人は、眼瞼下垂になることがあります。

ですから、右利きの人で右のまぶたを無意識に強く引っ張ったり、強くこすると、右の眼瞼下垂が強くなります。日常の診療で右の眼瞼下垂が多いのですが、右利きの人が多いことが原因ではないかと想像しています。
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| 眼瞼下垂 | 18:40 | comments(2) | trackbacks(1) |

【眼瞼下垂】内出血の色

眼瞼下垂や二重手術のあとに、内出血(皮下出血)が起きることがあります。出血ですので内出血の色は血液の赤色と想像がつきます。

また、ボクシング選手が試合後に、顔面の、特に目の周りを紫色に腫らす場面を見たことがある方も多いと思いますので、内出血が紫色になることがあるのも想像に難くないと思います。

さらに、昔の漫画などでは、顔をを殴られたときに、目の周囲を青色に塗って内出血を表現したので、青くなるのも異和感がなく、みなさん想像できると思います。

内出血(皮下出血)が、赤いか、紫か、青いかは内出血の深さによります。浅い内出血ほど赤く、皮膚の深い部分に内出血があるほど青くなる傾向があります。紫はその中間くらいの深さのときの色となります。

しかし、黄色くなるのは、内出血のためと想像して関連付けることができないので、手術後に目の周りが黄色くなり始めると皆さん不安を感じられるようです。

これは、血液の赤色のヘモグロビンが変化して、緑がかったヘモジデリンとなり、さらに黄緑色のヘマトイジンという物質に変化することで、黄色くなってきます。

ですから、手術後に目の周りが黄色に変化しても、異常ではなく、赤い内出血と同様にいずれ自然に消退する一般的経過ですのでご安心ください。





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| 眼瞼下垂 | 19:56 | comments(0) | trackbacks(0) |

【眼瞼下垂】術後の感覚障害

眼瞼下垂の手術後に、切開した部分とまつ毛の間の皮膚がしびれたような感覚障害がでることがあります。

上眼瞼の感覚は、眉毛下縁から表面に出てくる滑車上神経によって支配されています。この滑車上神経は頭側(眉毛側)から降りてきて、眼瞼に分布するのですが、まつ毛付近に到達する部分では、細く細かくなっているので、神経の1本1本を肉眼で確認することはできません。

眼瞼下垂の皮膚切開の方向は横切開ですので、必ずこの細かい神経末端は切断されてしまいます。その結果、眼瞼下垂の手術後は感覚障害が現れます。

しかし、このしびれは約3ヶ月ほどで戻ってきます。早い人では1ヶ月ほどで、遅い人でも6ヶ月もすれば、ほぼ元通りの感覚となります。

太い神経が切られた場合は、このように完全には回復せずに、後遺症として、しびれがずっと残ることがありますが、切られる神経が微小なので、ほぼ完全に回復します。

術後このしびれのために、生活上困ることはないのですが、まつ毛パーマをするときに、もし熱いロットを使っていてそれが皮膚についても、しびれているので熱さを感じず、やけどになってしまいます。それほど熱いロットを使うことはないと思いますが、施術する人には伝えてください。


それ以外でも、自分でまつ毛をカールする場合なども、熱いものが触れる可能性があるときには注意が必要です。

また、いったん切られた神経が回復する過程で、一時的に逆に過敏になって、触れるだけでも痛みを感じる時期があります。この過敏な感覚を、チネルサインと呼びます。神経が回復する過程での、一時的な神経過敏ですので、これも心配はいりません。

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| 眼瞼下垂 | 01:13 | comments(0) | trackbacks(0) |

【眼瞼下垂】再手術の間隔

当院では眼瞼下垂の再手術は少ないのですが、もし再手術をする場合でも、最低6ヶ月間は待っていただいています。

眼瞼下垂の手術の際に、ミュラー筋と呼ばれる筋肉が切られたり、傷ついたり、強く引張られたり、するとミュラー筋が麻痺してしまいます。このミュラー筋の麻痺が回復するのに3ヶ月ほどかかりますので、眼瞼下垂の術後回復(開眼状態)結果を評価するには、3ヶ月以上待たなければなりません。ミュラー筋の回復を待たずにあわてて再手術すると、さらに術後の状態を悪化させてしまうことがあります。

また、術後の皮膚の浮腫(むくみ)が取れて、皮膚が柔らかくなるのに少なくとも6ヶ月ほどかかるからです。眼瞼下垂手術後の腫れは、術後2-3日が最もひどく、1週間で5割ひいて、2週間で7割引いて、1ヶ月でほぼ9割ひきます。しかし、残り1割ほどの腫れがゆっくり6ヶ月ほどかけてひいてきます。

最低でも6ヶ月ですので、もっと待っていただけるのであれば待っていただくほう良いです。待てば待つほど手術は、行いやすく結果もよりよいものになる確率が高くなります。

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| 眼瞼下垂 | 00:56 | comments(2) | trackbacks(0) |

【眼瞼下垂】上眼瞼の凹みと眼瞼下垂

時々、上眼瞼の凹みの相談を受けることがあります。上眼瞼の脂肪が少なく、やつれて見えるので、老けた印象になります。

治療は、この部分にヒアルロン酸注射や脂肪注入して膨らませれば良いように考えがちですが、時々この上眼瞼の凹みが眼瞼下垂が原因で起こっていることがあり、注意が必要です。

眼瞼下垂が原因の凹みにヒアルロン酸注射や脂肪注入をしてしまうと、それでなくとも上眼瞼を上げる力が弱いのに、そこにヒアルロン酸や脂肪の重みが加わりますので、さらに眼瞼下垂の症状が悪化して、眼瞼を上げづらくなります。

眼瞼下垂があると、眼瞼挙筋と呼ばれる筋肉が瞼板からはずれて後退します。眼瞼挙筋の前には眼窩脂肪がありますので、眼瞼挙筋が後退するに引かれて、眼窩脂肪も後退して、上眼瞼に凹みが生じます。

ですから、上眼瞼の凹みと眼瞼下垂がある人の場合、眼瞼下垂手術の際に、眼窩隔膜を切開して、眼窩脂肪を前方に引き出すことで(無理に引っ張らなくても出てきます)、上眼瞼の凹みも解消されます。

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| 眼瞼下垂 | 20:39 | comments(0) | trackbacks(0) |

【眼瞼下垂】切るだけで開眼改善

眼瞼下垂の手術をされている先生と話をしている時に、皮膚を切開するだけで、目の開きが改善することありませんか?と質問を受けることがあります。

確かに眼瞼下垂手術の経過途中で、皮膚切開をして、眼瞼挙筋やミュラー筋にまったく処置を加えない状態にもかかわらず、開眼状態が良くなることがあります。

正確に書きますと、上眼瞼に麻酔の注射をした後、皮膚を切開し眉毛側の皮弁に含まれる眼輪筋の底面を剥離すると、眼窩隔膜や眼窩脂肪が確認できます。

脂肪の少ない人は眼瞼挙筋が、眼科隔膜の下に透けて見えます。脂肪の多い人は眼窩隔膜を切開して、脂肪を圧排すると、眼瞼挙筋が確認できます。

この時点で、眼瞼挙筋に直接操作を加えなくとも、開眼状態が改善することがあります。

剥離だけで開眼状態が改善する現象は、術前から強く目を閉じる癖のある人に多いように思います。眼瞼挙筋が眼瞼をあげて目を開けようとしても、眼輪筋の強い収縮で目を十分開けられないのかもしれません。

これはあくまで私の個人的意見ですが、この現象が起こるメカニズムを考えました。眼輪筋は目を閉じる筋肉です。眼瞼挙筋は目を開ける筋肉です。ですから、眼輪筋と眼窩隔膜とを剥離して引き離すことによって、眼窩隔膜の下のにある眼瞼挙筋の自由度があがるのではないでしょうか。

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| 眼瞼下垂 | 01:24 | comments(0) | trackbacks(0) |

【眼瞼下垂】ミュラー筋は切るか切らないか

眼瞼下垂手術では、上眼瞼の筋肉を短くすることで眼を開けやすくします。上眼瞼の筋肉には2種類あり動眼神経で動く眼瞼挙筋と、自律神経と密接なかかわりがあるミュラー筋です。

手術では、眼瞼挙筋のみを短くする方法と、眼瞼挙筋とミュラー筋も短くする方法と、ミュラー筋のみを短くする方法と、先生によってさまざまです。

信州大学形成外科教授の松尾先生は、ミュラー筋には重要なレセプターがあるので、極力ミュラー筋は傷つけないように、眼瞼挙筋を操作する方法を推奨されています。愛知医科大学眼科の柿崎先生は、ミュラー筋も眼瞼挙筋と一緒に瞼板からはずして短くする方法を推奨されています。

どちらの先生も基礎的な研究を積み重ねた上、さらに多くの患者さんを手術された結果から、各々の結論に到達されたのだと思います。ですから、私のような若輩者がどちらかの方法の善し悪しを論じるつもりはありません。

当院にも眼瞼下垂の患者さんが多く来院され、手術を行っております。実際の手術の場面で難渋した際には、松尾先生の見解も、柿崎先生の見解も大変参考になり、手術を円滑に行うために不可欠な考えだと、いつも尊敬の念をもって納得しながら手術を行っております。

たくさんの眼瞼下垂の手術をしていると、患者さん各々で、眼瞼挙筋を含む上眼瞼内部の構造はさまざまで、きわめてバリエーションが多いです。バリエーションが多いということは、それだけ手術方法も違ってきて当然だということです。

眼瞼挙筋を処置することで開眼が改善すれば、深い部分にあるミュラー筋を操作しなくてもよいでしょうし、また、ミュラー筋を切る切らないにかかわらず、どうしてもミュラー筋に何らかの操作を行わなければ、開眼が改善しない人もあると思います。

術中に各々の患者さんで異なる眼瞼挙筋とミュラー筋の構造上位置関係を正確に把握し、最小限の侵襲で最大限の改善が得られることを目標に、その方にあった手術方法を選択することが大切だと思っています。
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| 眼瞼下垂 | 00:59 | comments(0) | - |

【眼瞼下垂】手術術式の選択

先日、当院で行っている眼瞼下垂の手術術式を問い合わせるメールをいただきました。

眼瞼下垂の手術方法は様々で、ミュラー筋と呼ばれる深く薄い筋肉のみを短くする方法や、眼瞼挙筋と呼ばれる筋肉を短くする方法、その両方を短くする方法、皮膚も一緒にとる方法、皮膚のみを切る方法など様々です。

また、筋肉を短くする場合も、筋肉を瞼板との付着部分から切り離してしまう方法と、切り離さずタッキングと呼ばれる方法でたくし上げるだけの方法もあります。さらに、縫合する糸なども自然に溶けてなくなる糸を使うこともあれば、溶けないナイロンを使うこともあります。

患者さんの眼瞼下垂の程度や原因によって、同じ眼瞼下垂手術でもその術式は様々です。患者さんひとりひとり症状が違いますので、その症状に応じてどの手術術式を選択するアセスメントが難しいと思います。

私自身の方針としてはできるだけ侵襲が少ない術式を選ぶようにしています。手を抜くのではなく、極力不必要な処置は行わず、最小限の処置で眼瞼下垂の改善を目指します。術者が余分な処置を加えれば加えるほど、副作用が多くなり術後のダウンタイムが長くなります。

また、万が一再手術を行わなければならなくなった場合に、最小限の侵襲で行っている手術跡は瘢痕も少なく修正が行いやすい傾向があります。

手術中によく思うことですが、人の体に不要な組織や機能はありません。ですから自然な組織をできるだけ傷つけないように、最小限のダメージで最大限の効果を上げることが、手術では肝心だと思います。

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| 眼瞼下垂 | 18:08 | comments(0) | - |

【眼瞼下垂】コンタクトレンズ

数年前までは、コンタクトレンズは眼瞼下垂の原因ではないといわれた時代がありましたが、今は、眼科ので先生でも、眼瞼下垂の原因としてコンタクトレンズを否定する先生は減ってきているように思います。

眼瞼下垂の手術をしていると、にコンタクトレンズの長期使用によって生じた眼瞼下垂の人には、特徴があることに気づきます。

眼瞼を上げるために重要な眼瞼挙筋の筋膜が、退化することなくしっかり残存しているのにもかかわらず、瞼板との付着部分からはずれていることが多いです。

瞼板は眼瞼構成する小指の爪ほどの硬い支持組織です。普通はその瞼板に眼瞼挙筋腱膜はくっついているのですが、コンタクトレンズを長期に使っている人は、その付着部分がはずれて上方(眉毛の方向)に後退して、瞼板との間は弱々しい膜のような結合組織だけになっています。この付着部分の後退がコンタクトレンズによる眼瞼下垂の正体だと思います。

コンタクトを出し入れする時に瞼板と眼瞼挙筋部分がこすられたり引っ張られたりしている間に、その部分が弱くなってはずれて、眼瞼挙筋自体の筋力は残っているのに、眼瞼挙筋が後退してしまっているので、眼瞼があがらなくなっています。

ハードコンタクトだと、レンズの角が結膜側から眼瞼挙筋の腱膜付着部分をこするので、眼瞼下垂になりやすいと言われています。逆に、ソフトコンタクトであれば眼瞼下垂になりにくいと言われています。

しかし、私の個人的意見としては、ハードでもソフトでも出し入れする時に、上眼瞼を強く引っ張る人は、眼瞼挙筋が瞼板からはずれる可能性が高いので、確率はそれほど変わらないと思います。

ですから、今後もコンタクトを継続して使われる人は、眼瞼を強く引っ張ったり、眼瞼をこすったりしないようにすることで、眼瞼下垂になる確率を下げられるかもしれません。
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